Зубы передают жевательную нагрузку на челюсть. Когда зубную единицу удаляют, кость больше не испытывает механического давления и начинает истончаться. За первый год после потери зуба может рассосаться до четверти объема костной ткани. Спустя несколько лет атрофия становится настолько критичной, что требуется наращивать кость перед имплантацией.

Зубной имплант, как и натуральный зуб, нуждается в надежной основе, чтобы выдерживать ежедневные жевательные нагрузки. Если кости недостаточно, искусственный корень может не закрепиться, расшататься, частично или полностью выпасть. Чтобы этого избежать, врачи-имплантологи наращивают костную ткань. Метод помогает провести имплантацию даже в сложных случаях, когда прошли годы после удаления зуба.

Можно ли делать имплантацию без костной пластики

Атрофия — потеря костной ткани, происходит незаметно. Пока зуб находится в челюсти, он передает жевательную нагрузку на окружающую кость, стимулирует ее обновление и поддерживает в рабочем состоянии. После удаления эта стимуляция прекращается. Организм расценивает неиспользуемую кость как ненужную и начинает ее рассасывать, перенаправлять кальций в другие части тела.

Компьютерная томография показывает, нужно ли наращивать кость, ее плотность, объем. Для надежной установки зубного импланта требуется следующее количество костной ткани: высота минимум 10 миллиметров, ширина — не менее 5 миллиметров.

Имплантация при выраженной атрофии может привести к следующим осложнениям:

зубной имплант не получится установить достаточно глубоко, из-за чего он остается неустойчивым и со временем расшатывается;
тонкие стенки тканей вокруг импланта подвергаются быстрой резорбции — рассасыванию. Через несколько лет десна начинает опускаться, оголяет шейку искусственного корня. Это не только эстетически неприемлемо, но и приводит к отторжению конструкции;
при имплантации на верхней челюсти высок риск пробить тонкую кость зубным имплантом, который может задевать гайморову пазуху и вызвать синусит — воспаление.

Чтобы снизить риск этих осложнений, врачи наращивают кость. После пластики челюсть получает достаточный объем надежной и зрелой ткани. Она способна длительное время выдерживать зубной имплант и обеспечивает его долгосрочную стабильность.

Как наращивают кость: основные методы

В стоматологии используют несколько методов восстановления костной ткани. Все зависит от объема дефекта, анатомических особенностей и финансовых возможностей пациента:

Направленная костная регенерация, НКР — применяют для небольших дефектов

Подходит для увеличения высоты и ширины альвеолярного отростка — выступа, на который устанавливают зубной имплант. Врач заполняет атрофический дефект специальным костнозамещающим материалом — трансплантатом, закрывает его защитной мембраной. Мембрана создает изолированное пространство, в котором новые ткани могут расти без помех. Она препятствует проникновению клеток мягких тканей в зону восстановления, но позволяет проходить кровеносным сосудам. Подходит для верхней и нижней челюстей.
Расщепление альвеолярного гребня — используют, когда нужно увеличить толщину

Врач делает продольный разрез по центру альвеолярного гребня, аккуратно разводит его костные стенки в стороны и заполняет образовавшуюся полость трансплантатом. Это позволяет расширить ткани примерно на 2–3 миллиметра и одновременно установить зубной имплант. Подходит для обеих челюстей.
Пересадка костных блоков — более инвазивный метод для значительных дефектов

Врач берет ткани с другого участка челюсти пациента, например с области подбородка или позади зубов мудрости. Фиксирует его титановыми винтами в зоне дефекта и заполняет промежутки костной крошкой. Блок полностью приживается через 4–6 месяцев. После этого устанавливают зубной имплант. Метод подходит для нижней и верхней челюстей.
Синус-лифтинг — операция только для верхней челюсти, в боковых отделах которой расположена гайморова пазуха

Пазуха — это полость, которая в норме заполнена воздухом, облегчает вес черепа, теплоизоляцию. При потере верхних жевательных зубов область между дном пазухи и гребнем челюсти быстро истончается. Через несколько лет расстояние между гребнем и дном пазухи может быть всего 2–3 миллиметра. В таком случае попытка установить зубной имплант длиной 10 миллиметров приведет к перфорации пазухи и синуситу. Во время синус-лифтинга поднимают дно пазухи, в образовавшееся пространство вводят костнозамещающий материал.

Врачи-имплантологи проводят два вида синус-лифтинга: открытый и закрытый. Открытый показан для значительной атрофии. Этапы:

Врач делает разрез в десне в области отсутствующих зубов, отслаивает ткани и создает небольшое окно в боковой стенке челюсти.
Через это окно открывается доступ к мембране дна пазухи — мембране Шнайдера, аккуратно отслаивает ее от кости и поднимает вверх.
В образовавшееся пространство вводит костный трансплантат. Объем может быть от 0,5 см до нескольких кубических сантиметров в зависимости от степени атрофии.
Боковое окно закрывает защитной мембраной, ткани ушивает.

Открытый синус-лифтинг наращивает кость даже при толщине костного гребня менее миллиметра. Операция длится 45–90 минут. Недостаток метода — при значительной атрофии зубной имплант не устанавливают одновременно с операцией. Костнозамещающий материал оставляют приживаться 6–9 месяцев, затем проводят имплантацию. Это удлиняет общее время лечения.

Закрытый синус-лифтинг — более щадящий метод, возможный при толщине кости 5–8 миллиметров. Этапы:

Врач не создает боковое окно в челюсти, а формирует ложе под зубной имплант. Через него поднимает мембрану дна пазухи специальным остеотомом — инструментом, похожим на трубку с тупым концом.
Через отверстие вводит трансплантат, который наращивает костную ткань.
Вкручивает имплант.

Закрытый синус-лифтинг можно проводить одновременно с имплантацией в один день, что значительно ускоряет лечение. Однако поднять дно пазухи можно максимум на 2–3 миллиметра. Для значительной атрофии требуется открытый метод.

Направленная костная регенерация

Основана на следующем принципе:

Создать закрытое пространство, изолированное от окружающих мягких тканей;
Заполнить его остеопластическим трансплантатом;
В результате челюстная ткань медленно растет в этом пространстве.

Мягкие ткани заживают быстрее костной. Если не установить барьер, то во время заживления клетки мягких тканей — фибробласты — могут проникнуть в дефект и вытеснить клетки, которые образуют челюстную ткань. В результате вместо кости образуется рубцовая ткань.

Барьерная мембрана действует как избирательный фильтр. Она позволяет кровеносным сосудам врастать в костнозамещающий материал и доставлять кислород и питательные вещества, но препятствует проникновению клеток мягких тканей. Также она защищает костный трансплантат от механического сдавления и травматизации.

Мембраны бывают двух типов:

биорезорбируемые — обычно из коллагена, естественно рассасываются в организме через 3−4 месяца и не требуют удаления;
нерезорбируемые мембраны, например из политетрафторэтилена, PTFE — дольше остаются в организме, обеспечивают более надежную защиту. Требуют повторной операции для удаления.

Материал, введенный под мембрану, постепенно интегрируется с собственной челюстью. Процесс занимает 4−6 месяцев. За это время остеопластический трансплантат рассасывается, замещается живой тканью.

Какими материалами наращивают кость

Врачи могут использовать несколько типов трансплантатов. Все зависит от объема дефекта, сроков лечения, предпочтений пациента:

Аутотрансплантаты — кость наращивают с помощью тканей самого пациента, взятых из другого участка.

Часто забирают блок из области подбородка, со скуло-альвеолярного гребня верхней челюсти или из таза. У аутокости наилучшая биосовместимость: организм не отвергает собственную ткань. Она содержит живые клетки и множество биологически активных веществ, которые стимулируют рост новой ткани. Однако сбор аутокости требует дополнительной операции, увеличивает травматизацию и риск осложнений. По этой причине ее обычно используют для значительных дефектов, где остального материала недостаточно.
Ксенотрансплантаты — получены из костей крупного рогатого скота.

Проходят тщательную обработку: из них удаляют белки и клетки животного, остается только минеральная матрица. Ксенотрансплантат полностью биосовместим, организм его не отторгает. Постепенно рассасывается в течение 6–9 месяцев, замещается собственной тканью пациента. Ксенотрансплантаты широко доступны и относительно недороги. Самый известный бренд — Bio-Oss компании Geistlich.
Синтетические трансплантаты — искусственно созданные вещества, такие как гидроксиапатит, бета-трикальцийфосфат и их комбинации.

Благодаря своей микроструктуре стимулируют врастание кровеносных сосудов и выселение костных клеток. Полностью биодеградируемы — рассасываются со временем, безопасны, не вызывают аллергии.

Врачи часто комбинируют разные трансплантаты. Например, смешивают ксенотрансплантат с собственной кровью пациента или с аутокостной стружкой. Это улучшает приживление, быстрее наращивает новую кость.

Этапы костной пластики: пошагово

Независимо от выбранного метода, кость наращивают следующим образом:

Подготовка, анестезия.

Перед операцией пациента осматривают, уточняют анамнез — нет ли аллергии на анестетики, приема препарата, влияющих на свертываемость крови. Перед хирургическим вмешательством проводят местную анестезию или санацию — медикаментозный сон. Все зависит от объема вмешательства, личной непереносимости, предпочтений пациента.

Создание доступа.

Хирург делает разрез в десне в том месте, где будет восстановление. Рассекает слизистую оболочку, отслаивает надкостницу, обнажает костную поверхность. При необходимости формирует ложе под зубной имплант специальными борами.

Подготовка дефекта.

В зависимости от метода врач может провести расщепление альвеолярного гребня, поднять дно гайморовой пазухи при синус-лифтинге или подготовить место для костного блока.

Введение костного трансплантата в подготовленную полость.

Количество материала подбирают индивидуально. Например, если наращивают на 5 миллиметров, то берут с запасом, потому что его часть быстро рассасывается.

Установка защитной мембраны

Над костным материалом укладывают барьерную мембрану, которую фиксируют швами, мини-скобами или пинами — стоматологическими гвоздиками. Мембрана защищает трансплантат, создает условия для его правильного приживления.

Ушивание раны

Надкостницу и десну послойно ушивают специальными нитями — рассасывающимися или не рассасывающимися. Вторые требуется удалить на 7–10 день.

Процедура занимает 45–120 минут в зависимости от сложности и объема операции.

Реабилитация до установки зубного импланта

Этапы реабилитационного периода:

Первые дни после наращивания — критичный период

Пациент испытывает боль и отек, которые постепенно стихают. Обычно боль максимальна на вторые сутки, затем идет на убыль. К пятому дню большинство пациентов прекращают прием обезболивающих препаратов. Если симптомы усиливаются, рекомендуется записаться к врачу.
Отек достигает максимума на третий день и спадает в течение 7–10 дней

Пациенту рекомендуют строгие ограничения в первые две недели. Воздерживаться от физической нагрузки, полоскания рта, чистки зубов в зоне операции, твердой пищи, курения, алкоголя.
Через 7–10 дней снимают швы, поскольку рана достаточно зажила
Приживление костнозамещающего материала — самый длительный этап

Трансплантат интегрируется с челюстью пациента, помогает наращивать собственные ткани. Приживление длится 4–6 месяцев, затем врач проводит контрольную КТ, чтобы убедиться, что ткани полностью созрели и готовы к установке зубного импланта.

При расщеплении альвеолярного гребня и некоторых вариантах НКР возможна имплантация одновременно с костной пластикой. Метод сокращает сроки, пациент получает готовую коронку через 6–8 месяцев вместо 12–15 месяцев при двухэтапном подходе.

Чтобы не наращивать ткани, врачи могут предложить использовать короткие, тонкие или скуловые импланты, методику All-on-4. При последней имплантаты устанавливают под углом, чтобы обойти атрофированные зоны. Однако у этих альтернатив есть ограничения. При значительной атрофии рекомендуется наращивать кость классическими методами.

Частые вопросы

Сколько времени полностью заживает кость после того как ее наращивают?

Десна заживает за 7–10 дней, но костная ткань созревает намного дольше — 4–6 месяцев. В этот период костнозамещающий материал интегрируется с челюстью, происходит остеогенез — формирование новой ткани. Зубной имплант можно устанавливать только после полного приживления, когда КТ показывает, что новая кость достаточно плотная и зрелая. Если установить его раньше, он может не получить надежной опоры.
Больно ли наращивать кость перед зубными имплантами?

Сама операция безболезненна благодаря эффективной анестезии: пациент ощущает только давление от механических манипуляций. Болезненность появляется в первые часы после окончания анестезии и может длиться 2–3 дня. Боль легко контролировать обезболивающими препаратами. Отек может быть более дискомфортным, чем боль, но тоже проходит постепенно.
Какие трансплантаты лучше наращивают костную ткань?

Зависит от показаний. Аутокость наиболее биосовместима, но требует дополнительной операции. Ксенотрансплантаты хорошо наращивают кость, широко доступны. Синтетические материалы безопасны и предсказуемы. Врач выбирает трансплантат исходя из объема дефекта, времени, отведенного на лечение, финансовых возможностей пациента. Часто используют комбинацию.
Может ли костнозамещающий материал не прижиться?

Да, хотя это редко. Неудача чаще всего связана с инфекцией, которая развивается из-за несоблюдения пациентом рекомендаций: воздержания от курения, активного полоскания рта, физических нагрузок. Неудача может быть также следствием травмы раны, расхождения швов, неправильной техники врача. При неудаче материал полностью рассасывается без образования новой кости, требуется повторная операция. Чтобы этого избежать, в нашей клинике используют микроскоп в сложных случаях. Он минимизирует травматизацию, существенно повышает точность операции.
Какие осложнения могут быть после наращивания?

Частые осложнения: инфекция с нагноением раны — требует антибиотиков, расхождение швов — понадобится повторное ушивание, слабое приживление трансплантата. При синус-лифтинге возможна перфорация мембраны дна пазухи, которая может привести к синуситу. При пересадке костных блоков возможно смещение блока из-за движения челюстей. Большинство осложнений успешно лечат, если пациент своевременно обращается к врачу при первых признаках.
Почему курение опасно после костной пластики?

Никотин сужает кровеносные сосуды, снижает приток крови к операционной зоне. Это замедляет доставку кислорода и питательных веществ к костнозамещающему материалу, что критично для приживления. Курение увеличивает риск инфекции раны. Рекомендуется воздерживаться от никотина минимум 3 месяца после пластики, в идеале — отказаться от него на все время лечения.

Как наращивают кость для зубных имплантов